Service > Schadeclaim > Schadeformulier

Schadeformulier

Benadeelde
Naam*
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon privé
E-mailadres*
Schade
Schadedatum
Schade adres
Veroorzaker
Is de schade al eerder gemeld
ja
nee
Omschrijving
Letsel
Is er letsel ontstaan
ja
nee
Omschrijving
Beschadigde goederen

Vul in het veld hieronder de omschrijving, aankoopdatum en aankoopprijs van de beschadigde goederen in. Vergeet u aub niet de aankoopnota's op te sturen.

Goederen
Reparatie

Als er reparatie/herstel is uitgevoerd kunt u dan de nota's opsturen.
Als uw eigen verzekering niet tot schadevergoeding overgaat stuurt u dan de afwijzingsbrief aub op naar Woonstichting De Key, Postbus 2643, 1000 CP Amsterdam.

Is er reparatie en/of herstel uitgevoerd ?
ja
nee
Heeft u voor deze schade een eigen verzekering afgesloten ?
ja
nee
Gaat uw verzekering tot uitkering over
ja
nee
Gegevens verzekeringsmaatschappij